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一直被误诊!NEJM的这个病例值得所有呼吸科医生学习

文章作者:www.artspick.com发布时间:2019-09-04浏览次数:853

这种疾病被视为“肺炎”,最后的事实证明是.

急性呼吸衰竭,弥漫性肺部病变,是呼吸内科常见且困难的临床问题!

最近,《新英格兰医学杂志(NEJM)》发表的一个病例报告重新审视了这个问题,导致世界各地的临床医生打破了他们的想法。

这个经典案例将为呼吸科医生带来极大的灵感,并与您的朋友分享您的美国临床经验。

案例介绍

该名男性,52岁,患有发烧,咳嗽和呼吸短促,持续1周。

7天前,患者出现干咳,间歇性发热,体温高达38.2°C,伴有不适,轻度厌食,虚弱和劳力性呼吸困难。右美沙芬和对乙酰氨基酚的对症治疗没有改善,呼吸困难增加。

既往病史:患者的伴侣抱怨该患者既往有高脂血症,高血压,良性前列腺肥大和痔疮。经历了扁桃体切除术。门诊医疗包括阿托伐他汀,氢氯噻嗪,吸入氟替卡松(吸吮)和氢化可的松直肠乳膏(这是什么?它是什么?),但他不经常使用任何药物(非常顽皮)。

个人病史:患者有长期的男性伴侣,但两人并不害羞。

家族史:父亲死于心肌梗塞,叔叔死于冠心病。

外部检查:T:37.6°C,BP:126/83 mm Hg,R:18次/min,吸入空气下的氧饱和度为90%,右肺干音的胸部听诊,偶有喘息,右胸骨有显着性收缩期杂音。

外科医院的主要辅助检查:B型pro-BNP:4850 pg/ml(参考值0-900),D-二聚体2487 ng/ml(参考值

外院的其他辅助检查:检查流感病毒A,B抗原阴性。嗜肺军团菌和肺炎链球菌抗原( - )尿液,支气管肺泡灌洗液A型和B型流感病毒和呼吸道合胞病毒PCR( - )。腮腺炎病毒和副流感病毒抗原( - ),HIVp24抗原,HIV抗体( - )。革兰氏肺泡灌洗革兰染色显示很少有中性粒细胞,没有看到微生物。血培养是消极的。

外胸部X射线图

外部医院心电图

1:是否有必要诊断成像获得性肺炎?

答:是的

B.否

没有影像学检查,肺炎无法确诊。肺炎的诊断必须进行影像学检查。仅凭症状和体征无法诊断肺炎。

2:该患者可以临床诊断社区获得性肺炎吗?

答:是的

B.否

患者的社区生病,有呼吸道症状,发烧,肺部有声音,胸部X线片显示肺部有渗出性病变。它可以临床诊断社区获得性肺炎,目前被视为典型的肺炎。

3:该患者的肺炎诊断是否明确?

答:是的

B.否

肺炎的诊断是排除性诊断。病情治愈前,肺炎无法确诊。抗感染治疗效果更好,通常用于诊断肺炎。

社区获得性肺炎的诊断标准

患者在外科医院急诊科接受头孢曲松,阿奇霉素,阿司匹林,阿托伐他汀和静脉注射生理盐水治疗。

4:患者最初的抗生素使用(头孢唑嗪+阿奇霉素),这是两种抗生素的组合,合理吗?

答:是的

B.否

社区获得性肺炎的常见病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌。头孢菌素不能覆盖支原体和衣原体,因此头孢菌素+阿奇霉素覆盖普通细菌+非典型病原体是合理的。

5:D二聚体升高,正常,哪个对鉴别诊断更有价值?

A.增加

B.正常

D-二聚体增多、感染、外伤、血栓形成等原因较多,其升高对肺栓塞的诊断价值不大。然而,正常的D-二聚体基本上可以排除肺栓塞。

条件变化

经上述治疗(头孢妥斯、阿奇霉素、阿司匹林、阿托伐他汀等)后,呼吸困难一度加重,指静脉氧下降到86%,呼吸34次/min,给予高流量氧治疗,指脉氧上升到100%,呼吸下降到28次/min。

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复查胸片

6:头孢菌素+阿奇霉素抗感染治疗,病情没有改善,肺部病变增多,初步治疗是抗生素升级吗?

A.是的

B.否

临床上,像这样,许多医生一般都会使用抗生素。抗生素升级并不一定是错误的,但主要的治疗是分析为什么治疗无效,而不是抗生素升级。

初始处理失败的主要原因是:

不覆盖其他病原体,如病毒、真菌、稀有细菌等;

细菌耐药性;

肺炎、脓胸、肺脓肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、静脉炎、败血症和转移性脓肿等并发症;

可能不是肺炎。

后续治疗

在再次呼吸困难之后,给予无创正压通气,并且没有改善。可以在大量泡沫分泌物中看到瘘管的插管。

压力控制通气,吸气压力14 cmH2O,呼气末正压通气(PEEP)10 cmH2O,呼吸14次/min,氧气浓度100%,吸气峰值压力31 cmH2O。异丙酚(也称为异丙酚)是镇静剂。

然而,呼吸衰竭没有改善。

怎么做?

给予深吸,肺部补充策略(短时气道压力,开放性塌陷肺泡,改善氧合作用),并给予肌肉松弛剂(减少人机对抗)。

床边支气管镜:正常气道,见粉红色泡沫分泌物。

糖皮质激素抗炎,静脉注射万古霉素,头孢吡肟,左氧氟沙星,甲氧苄氨嘧啶 - 磺胺甲恶唑抗感染,呋塞米利尿。

一堆抗生素被不分青红皂白地轰炸。使用这种抗生素,中国和中国没有区别!

患者转入ICU后,继续呼吸机治疗,改变音量控制通气量,潮气量420 ml,PEEP15 cmH2O,呼吸频率28次/分,氧浓度100%,平台压力26 cmH2O。中心静脉压为12~15 cmH2O(正常值5~12)。

为了增加人机协调性,肌肉松弛剂(阿曲库铵)的剂量增加,并且氢吗啡酮静脉内施用以减轻疼痛。 4小时后,吸入一氧化氮(扩张肺血管,增加血流量,改善氧合作用)。 8小时后,氧浓度从100%降至40%。

7:无创呼吸机治疗没有改善,您是否需要尽快进行气管插管和有创机械通气?

答:是的

B.否

免疫力低的患者应避免气管插管和有创机械通气。该患者无免疫力低下,无创呼吸机治疗无改善。应尽快进行气管插管和有创机械通气。简单地说:保持呼吸,不要停止呼吸,并获得后续治疗的时间。

8:抗生素是万古霉素,头孢吡肟,左氧氟沙星,甲氧苄氨嘧啶 - 磺胺甲恶唑。面对其他抗生素,抗生素磺胺是弱鸡,没有优势?

答:是的

B.否

李太白说:自然,我的材料会很有用!复方磺胺甲恶唑的绝对优势:铜绿假单胞菌和卡氏肺孢子虫肺炎的首选药物!对诺卡迪亚有效!

9:治疗甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌,万古霉素比头孢菌素强吗?

答:是的

B.否

万古霉素对革兰氏阳性球菌具有很强的抗菌活性,如金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,化脓性链球菌,肺炎链球菌,草绿色链球菌和肠球菌,对G-菌无效。绝对优势:MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌),其次是肠球菌,引起艰难梭菌。

请注意MRSA Expert Consensus 2011:应该注意的是,该产品在治疗由MSSA(甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌)引起的严重感染方面不如β内酰胺抗生素有效。

10.这种情况在临床上很常见。你考虑过什么病?

最终诊断和治疗

美国实施三级诊断和治疗系统,基层医院可能转移到更高级别的医院(哈佛大学马萨诸塞州综合医院)。

入院后辅助检查:血白细胞24×109/L,血清肌酐略高1.78 mg/dl(参考值0.60-1.50),肌钙蛋白T略高于0.80 ng/ml(参考值

再次检查胸部X光片

患者心电图

首先让我们来看看马萨诸塞州综合医院的处理情况!

社区获得性肺炎?

肺炎是可能的,但微生物学试验是否定的,可能性不大(微生物学试验是否定的,所以可能性很小?也许旧的微生物检测技术太牛皮了)。

急性呼吸窘迫综合征?

ARDS是非心肺水肿的典型原因。定义ARDS的特征包括急性起病,低氧血症和肺浸润。在ARDS患者中,严重低氧血症通常与肺顺应性严重下降有关。

然而,在患者切换到呼吸机模式进行容量控制通气后,患者的平台压力为26 cmH2O,PEEP为15 cmH2O。平台压力 - PEEP,即26-15=11 cmH2O,是驱动压力。驱动压力为11 cmH2O,潮气量为420 ml,表明适度降低的肺顺应性与严重的低氧血症不一致。

肺栓塞?

双肺渗出性病变,入院前无高凝状态的患者,不支持肺栓塞。

急性间质性肺炎?

影像学上是渗出性病变,间质变化不明显,不支持。

肺出血?

在支气管肺泡灌洗液中未发现血液,并被排除在外。

心源性肺水肿?

心源性肺水肿的急性原因包括急性冠状动脉综合征,急性心力衰竭和急性心脏瓣膜病,特别是急性二尖瓣关闭不全。

急性收缩功能障碍导致肺楔压升高(缺血性或慢性收缩功能障碍急性加重),但床旁超声检查显示左心室运动性高且不受支持。

肥厚性梗阻性心肌病与高度动态的左心室一致,可导致左心室舒张末期压力增加和收缩期杂音增加。然而,急性发作很罕见,并且通常与低血压和低氧血症有关。该患者有低氧血症,但血压不低且不支持。

此外,在肥厚性梗阻性心肌病患者中,低氧血症通常与二尖瓣关闭不全有关。二尖瓣狭窄和心动过速可引起肺水肿和低氧血症,但通常与舒张期杂音有关。

收缩期杂音可能发生急性二尖瓣关闭不全,右上胸骨边缘的听力杂音可能反映严重的二尖瓣反流。急性二尖瓣返流导致肺静脉压差和不成比例的区域性水肿,这可导致不对称的肺浸润。患者床边超声检查中的高功率左心室也与急性二尖瓣反流一致。

接下来做什么?

对于明确的诊断,下一步是经胸超声心动图(有限的床边B模式功能)。

心脏彩色多普勒超声显示二尖瓣反流和反流

冠状动脉造影未显示冠心病变化,不包括冠心病。

诊断:急性二尖瓣关闭不全,心源性肺水肿。

接下来该怎么治疗?

手术治疗急性二尖瓣关闭不全,术中发现乳头肌破裂,瓣环成形术。

二尖瓣和乳头肌被送去进行病理检查。

病理学显示大约6至10天前乳头肌急性心肌梗死的证据,但病原体未发现梗死的具体原因。

术后恢复情况良好。

最终诊断:由急性乳头肌梗塞引起的骶骨二尖瓣,冠状动脉畅通无阻。

二尖瓣二尖瓣,即前,后收缩期二尖瓣,不能完全闭合,一些后瓣进入左心房,提示二尖瓣反流合并腱索破裂或乳头肌破裂,可引起急性左心室心脏衰竭。

结论:

双肺的不对称阴影,急性呼吸衰竭和感染的基础是不充分的,并且总是需要确定由各种奇怪原因引起的急性左心衰竭。

心肺是一个家庭,呼吸科医生需要掌握心脏病,要对呼吸系统疾病持乐观态度。

参考文献:

1. Charles C. Hardin,医学博士,博士,Rajeev Malhotra,医学博士,等。病例23-2019:一名患有发烧,咳嗽和低氧血症的52岁男性。 N Engl J Med 2019; 381: 359-69。

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